Аллергический контактный дерматит

Кожа является "пограничным" органом, выполняющим роль защитного барьера между окружающей средой и организмом, что объясняет многообразие клинических проявлений аллергии, развивающихся по разному патофизиологическому сценарию. Одни возникают немедленно, после воздействия того или иного фактора, другие – с "опозданием", через несколько часов, суток и даже недель. Одним из таких заболеваний является аллергический контактный дерматит – АКД, который относится к группе аллергодерматозов и характеризуется развитием воспаления кожи в ответ на воздействие веществ, способных вызывать специфическую аллергическую реакцию замедленного типа (IV тип реакций по классификации Gell, Coombs), обусловленную участием клеток иммунной системы. АКД широко распространен: по данным разных авторов, им страдают от 5 до 10% населения. Чаще АКД встречается у женщин в возрасте от 20 до 40 лет, с возрастом риск его возникновения уменьшается. Сегодня имеется достаточно доказательств наследственной предрасположенности к развитию контактной чувствительности. Генетические исследования, проведенные среди близнецов и в семьях, в которых отмечался АКД на никель, показали, что в 60% случаев заболевание носило наследственный характер.
   Различают также простой (воспалительный) контактный дерматит (ПКД), который возникает при непосредственном контакте кожи с сильнодействующим химическим веществом и носит неаллергический характер. Различие ПКД и АКД заключается в механизме их развития, тогда как клинические проявления того и другого имеют одинаковые признаки. ПКД возникает после первого же контакта кожи с любыми химическими агентами, например с кислотами, щелочами, фенолом, детергентами, некоторыми ядовитыми растениями, с профессионально вредными веществами (бензин, цемент, растворители и т.д.). Также обычные механические воздействия, такие как трение, длительное давление, могут вызвать ПКД. Как правило, при ПКД поражаются кисти и предплечья, как наиболее часто подвергающиеся воздействию повреждающих факторов участки кожи.
   АКД относится к реакциям гиперчувствительности замедленного типа с вовлечением CD4+-лимфоцитов (Тh1-тип) и возникает через 12–48 ч после повторного контакта с аллергенами, к которым относятся различные химические соединения, входящие в состав косметических и лекарственных средств, некоторые растения (сумах, дуб, первоцвет, хризантема), латекс, резина и др. Кроме того, АКД может появиться при контакте с металлическими изделиями, например из никеля, кобальта, хрома: бижутерия, молнии, крючки, браслеты, часы и т.д. Обычно это происходит через 10–14 дней после первичного контакта с виновным аллергеном.   

Симптомы
   
Клинически острый контактный дерматит (КД) характеризуется покраснением, отечностью кожи, появлением мелких пузырьков и крупных пузырей, наполненных жидкостью, которые могут локализоваться в местах непосредственного контакта с повреждающим веществом. Иногда такие пузыри сливаются, лопаются, изъязвляются, образуя обширные мокнущие очаги, которые могут нагнаиваться вследствие присоединения вторичной инфекции. Характерным симптомом КД является кожный зуд. В особенно тяжелых случаях воспаление кожи может носить распространенный характер. Это обусловлено либо непосредственным влиянием аллергена на обширную поверхность кожных покровов (например, фотозащитного крема), либо миграцией вступивших в контакт с аллергеном сенсибилизированных лимфоцитов в кожу вне зоны действия аллергена. В ряде случаев при длительной экспозиции аллергена острый АКД трансформируется в хронический. АКД также может носить первично хронический характер и развиваться в ответ на длительное, но менее интенсивное воздействие аллергена. В этом случае в зависимости от длительности клинических проявлений наблюдается последовательная эволюция морфологических элементов: папулы – папуло-везикулы – эрозии – корки – лихенизация – шелушение в зоне, окружающей область контакта. Иногда гиперкератоз в области ладоней при хроническом АКД ошибочно принимают за ладонно-подошвенный псориаз. Отличительной особенностью этого заболевания от АКД является наличие повреждения подошв, а также дистрофические изменения ногтей.
   Гематогенный АКД – редкая форма АКД, возникает у сенсибилизированных ранее лиц при попадании вещества внутрь (например, сенсибилизация возникла вследствие местного применения мази, содержащей лекарственное вещество, которое больной впоследствии употребил внутрь в форме таблеток). В таком случае АКД может возникнуть на участке кожи, ранее контактировавшем с этим аллергеном. В тяжелых случаях появляются симметрично расположенные поражения кожи, сопровождающиеся общими симптомами: лихорадкой, интоксикацией. Наиболее частой причиной гематогенного АКД являются лекарственные препараты, пища, специи, краски, металлы. Гематогенный АКД трудно диагностировать; единственным достоверным методом, подтверждающим диагноз, является постановка аппликационных кожных тестов, которые производят после перорального провокационного теста с подозреваемым веществом.

Развитие сенсибилизации и возникновение АКД зависит от свойств и концентрации вещества, воздействующего на кожу, от площади поверхности кожи, контактирующей с веществом, от характера воздействия (окклюзионные повязки, компрессы, тесная одежда и т.д.), от состояния кожи (воспаленная или ранее поврежденная кожа). Известно свойство некоторых веществ, называемых "облигатными" аллергенами, к которым относится, например, динитрохлорбензен, вызывать сенсибилизацию любого лица, имевшего контакт с таковыми, независимо от индивидуальной предрасположенности к сенсибилизации и состояния иммунной системы.
   Некоторые вещества могут вызвать повышение чувствительности кожи к воздействию солнечных лучей – фотосенсибилизацию, и тогда возникает фотодерматит. В этом случае высыпания появляются на открытых участках кожи, не защищенных одеждой от солнца. Установлено, что таким фотосенсибилизирующим действием обладают некоторые антибиотики, сульфаниламиды, ретиноиды, некоторые психотропные средства, а также некоторые наружные лекарственные препараты. На сегодняшний день известно более 3 000 веществ, обладающих аллергенными свойствами, и с каждым годом их список расширяется. Большинство аллергенов, вызывающих АКД, является низкомолекулярными химическими соединениями с молекулярной массой менее 1000 Да, ионами металлов, которые способны легко проникать через кожу. Сами по себе они обладают слабыми антигенными свойствами, однако в коже они связываются с белками, становясь гаптенами, являющимися полноценными антигенами. В табл. 1 представлены основные вещества, способные вызвать АКД.
   Большой проблемой является профессиональный КД, например у работников химических производств, медицинских учреждений, парикмахеров, у которых из-за этого заболевания возникают сложности с трудоустройством.   

Диагностика
   
При постановке диагноза необходимо учитывать локализацию и распространенность кожного поражения, сроки его возникновения, связь с воздействием какого-либо провоцирующего агента, факторы риска (наличие других кожных заболеваний, характер труда и т.д.). В табл. 2 отражена возможная причина возникновения АКД определенной локализации.
   С целью постановки диагноза и для его подтверждения обычно применяются кожные аппликационные пробы – так называемые patch-тесты. Тестирование рекомендовано проводить не ранее чем через месяц после появления острого АКД, когда наступает стадия регресса или ремиссия. Для тестирования используют специальные диагностические наборы аллергенов (проходят регистрацию у нас в стране) или сами подозреваемые вещества. Классический закрытый patch-тест заключается в аппликации тестируемого вещества на кожу предплечья или средней трети спины на 48 ч. Тестирование проводятся только врачами-специалистами, которые знают не только методику постановки тестов, но и могут правильно интерпретировать их результаты.   

Лечение
   
1. Лечение необходимо начинать с элиминации подозреваемого вещества, что бывает затруднено из-за возможных перекрестных реакций с другими агентами, входящими в состав окружающих предметов быта. В случае профессионального АКД следует задуматься об изменении условий труда вплоть до смены профессии в особенно тяжелых случаях.
   2. В тяжелых случаях лечение начинают с применения системных ГКС парентерально или перорально сроком на 7–14 дней в дозах 60–90 мг в сутки в пересчете на преднизолон.
   3. При остром легком и среднетяжелом, а также при хроническом АКД препаратами выбора являются топические ГКС. На область кистей, стоп лучше использовать ГКС сильной активности, на лицо, шею и складки – нефторированные ГКС последнего поколения, относящиеся к препаратам средней активности, например мометазон. При хроническом АКД применяют ГКС в виде жирных мазей, а также препараты, содержащие салициловую кислоту, например дипросалик.
   4. В случае присоединения вторичной инфекции препаратами выбора являются комбинированные топические ГКС, в состав которых помимо ГКС входят антибактериальные компоненты, например тридерм, фуцикорт, фуцидин Г и др. В тяжелых случаях проводят системную антибактериальную терапию.
   5. Патогенетическим механизмом кожных изменений при КД является воспаление, опосредованное провоспалительными медиаторами и цитокинами. Поэтому противовоспалительное лечение является патогенетически обоснованным. Таким действием обладают антигистаминные препараты последнего поколения, например дезлоратадин – активный метаболит лоратадина. Дезлоратадин блокирует раннюю и позднюю фазы аллергического ответа, чем обусловлено его тройное действие: антигистаминное, противовоспалительное и противоаллергическое. Действие препарата начинается через 30 мин после приема и сохраняется в течение 24 ч. Дезлоратадин разрешен для применения у детей от 2 лет. Детям в возрасте от 2 до 6 лет назначают по 1, 25 мг дезлоратадина в сут (2,5 мл сиропа). Детям от 6 до 12 лет – по 2,5 мг в сут (5 мл сиропа). Взрослым и детям старше 12 лет дезлоратадин назначают в дозе 5 мг 1 раз в сутки.
   Из препаратов последнего поколения следует также отметить цетиризин, фексофенадин, лоратадин, эбастин и др.
   Прогноз АКД, как правило, благоприятный. В случае полной элиминации причинных факторов и правильно проведенного лечения наступает полное выздоровление.

 

Дата: Понедельник, 16 Июля 2007